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【初心者向け】なぜなぜ分析は難しい!?効率的な書き方を紹介します!

なぜ?

 

現場で何か事故が起こったり、お客様からクレームの連絡があったとき、原因を調べるために、なぜなぜ分析ってしますよね・・。

 

特に人のミス(ヒューマンエラー)が関係するような事故だと、必ずなぜなぜ分析を報告書に入れていると思います。

なぜなぜ分析を1度でもしたことがある人は

 

なぜなぜ分析って、難しい・・・

 

って思ったはずです。僕も何十回と、なぜなぜ分析をしてきましたが、上手くいった試しがありません(^^;;

 

なんで、上手く行かないの??

 

なぜなぜ分析を原因究明のツールとして使っても、真因にたどり着けないからです。

 

とあるドラマの名言です。

 

事件は会議室で起こってるんじゃない。現場で起こってるんだ!!

 

会議室にみんなが集まって、なぜなぜ分析のシートを見ながら知恵を出し合っても、なぜなぜシートは埋まりません。

現場で起こったことを知らないと真因にたどり着けないからです。だいたい言葉遊びで終わります。

では、どうすれば上手く書けるか

 

この記事では、なぜなぜ分析の具体的な方法を解説していきます。

この記事を読んで頂くことで、原因究明の第一歩が踏み出せます^^

 

こんな方におすすめ
  • なぜなぜ分析の作り方で悩んでいる人
  • これからなぜなぜ分析をしようとしている人

 

なぜなぜ分析は難しい?

complexity concept

 

なぜなぜ分析は、かなり難しいです。作る人にセンスが求められ、分析する人の力量に大きく左右されます。

結果、再現性がありません

同じ人が分析したとしても、同じシートは作れないと思います。

 

よくなぜなぜ5回と言われますが、前の文章のどこをなぜにするかはセンス(経験とひらめき)です。間違ったところにフォーカスすると間違った方向に進んでいきます。

 

えっ、じゃあなんでするの?

 

報告書になぜなぜ分析があると、それを見た人には原因調査をちゃんとやってる感が伝わります。うわべの原因に対して、深掘りを繰り返し、真因にたどり着き、真因を対策した感じがします。

 

だから「なぜなぜ分析シートを報告書に入れろ!」という要求が絶えません。

 

でも、大切なことは、なぜなぜ分析シートを埋めることではなく、原因を深掘りして真因を見つけ、対策することです。

事故に対する真因にたどり着ければ、分析の方法は何でもいいはずです。

 

少し具体的な例を考えてみます
  • 「製品が機能しない」というクレームがありました。
  • その原因は「材料AとBを間違った」というものです。

なぜ、材料AとBを間違ったのか?をなぜなぜ分析してみます。

なぜなぜ分析の一般的なフォーマット
なぜなぜシート1

 

なぜ1の箇所を埋めようとした場合、「なぜ、材料を間違った?」の答えを書こうとします。その場合、なぜの答えは幾つか考えられます。

  1. 材料を選び間違った
  2. 材料の名前を見ていなかった
  3. 材料をAと思い込んでいた

会議室では、いろんな要因があがると思います。でも、どれが正解かは現場に行かないと分かりません。

なぜなぜ分析をする時にしてはいけない事があります。それは、推論・推察・推測をしないです。

 

事実だけを書いていかないと、実際起こった事故に繋がっていきません。結果、このなぜなぜ分析シートを会議室で埋めることに意味はありません。

意味がないことをやろうとしている・・・難しいはずです



なぜなぜ分析の効率的なやり方

なぜなぜ分析シートは、一旦あと回しにして、具体的な方法を説明します。

6つのステップで真因を究明していきます。

  1. 現場で起こったことを正確に把握する
  2. ヒアリングする
  3. ヒアリングの結果に「なぜ?」をする
  4. なぜ、そうなったのか?を考える
  5. なぜ?の答えを対策する
  6. なぜなぜ分析シートに当てはめる

それぞれ解説します。

①現場で起こったことを正確に把握する

事故が起こった一連の作業を1つずつ書き出します。

材料を交換した作業者の動き
作業STEP表

 

②事故を起こした当事者にヒアリングする

ここではどんな動きをしたの?と、現場で確認しながら1つ1つの作業を振り返ります。どこが悪かったか分かってきます。

作業STEP表2

 

③ヒアリングの結果に「なぜ?」をする

ヒアリングで間違っていた作業に対して、なぜ?と問うてみます。単純ななぜ?で問題ありません。

作業STEP表3

 

④なぜ?そうなったのかを考える

なぜ?になった理由を書き足します。ここもヒアリングと現場検証で分かってくると思います。

作業STEP表4

 

⑤なぜ?の答えを対策する

なぜ?の答えが真因の種になります。真因の種を1つ1つ対策することで再発を防止できます。

作業STEP表5

 

⑥なぜなぜ分析シートに作った表の言葉を入れる

なぜなぜ分析シートを埋めるキーワードは全て揃っています。あとは体裁を整えつつ、足りない部分を補いつつ、シートを埋めていきます。

なぜなぜシート2

これで、なぜなぜ分析シートの完成です。

なぜ5まで埋めなくても問題ありません。人によって、文書の前後は変わると思います。これはセンスです・・・。

やっぱり難しいですね(^^;

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少し余談ですが、作業1つ1つをステップに分解して、どの作業にリスクがあるかを検証するツールにFMEAは最適です。

 

FMEAは、潜在的な故障(事故)を予防するためのツールと思われているかも知れませんが、原因を追求するツールにも使えます。1つの作業ステップごとにリスクを数値化できるため、どの作業にリスクがあるか分かりやすいです。

 

FMEAの定義も決めておけば、分析する人によるバラツキも小さくできます。FMEAについては、別の記事で解説していますので、そちらも読んで頂けれると嬉しいです。

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本記事は以上となります。

最後まで読んで頂き、ありがとうございました^^