【初心者向け】なぜなぜ分析は難しい!?効率的な書き方を紹介します!

  • 現場で品質トラブルが発生した!
  • 納品した製品が壊れてクレームの連絡があった!

そんなとき原因を調べるために、なぜなぜ分析ってすることがありますよね。。

特に人のミス(ヒューマンエラー)が関係するような事故だと、必ずなぜなぜ分析を報告書に入れてると思います。

でも、なぜなぜ分析をしたことがある人は

なぜなぜ分析って、難しいなぁ・・

って思ったことありますよね(^^;

僕も何十回となぜなぜ分析をしてきましたが、うまくいった試しがありません。

なんで、うまく行かないの?

それは、なぜなぜ分析を原因究明のツールとして使っても、真因にたどり着けないからです。

とあるドラマの名言です。

事件は会議室で起こってるんじゃない。現場で起こってるんだ!!

会議室にみんなが集まって、なぜなぜ分析のシートを見ながら知恵を出し合っても、なぜなぜシートは埋まりません。

現場で起こったことを知らないと真因にたどり着けないからです。だいたい言葉遊びで終わります。

どうすればうまく書けるのか?

この記事では、なぜなぜ分析の具体的な方法を解説します。この記事を読んで頂くことで、原因究明の第一歩が踏み出せます。

この記事はこんな人におすすめ
  • なぜなぜ分析の作り方で悩んでいる人
  • これからなぜなぜ分析をしようとしている人
目次

なぜなぜ分析は難しい?

complexity concept

なぜなぜ分析は、かなり難しいです。作る人にセンスが求められ、分析する人の力量に大きく左右されます。

結果、再現性がありません。

同じ人が分析したとしても、同じシートは作れないと思います。

よくなぜなぜ5回と言われますが、前の文章のどこをなぜにするかはセンス(経験とひらめき)です。間違ったところにフォーカスすると間違った方向に進んでいきます。

えっ、じゃあなんでするの?

報告書になぜなぜ分析があると、それを見た人には原因調査をちゃんとやってる感が伝わります。うわべの原因に対して、深掘りを繰り返し、真因にたどり着き、真因を対策した感じがします。

だから「なぜなぜ分析シートを報告書に入れろ!」という要求が絶えません。

でも、大切なことは、なぜなぜ分析シートを埋めることではなく、原因を深掘りして真因を見つけ、対策すること。

事故に対する真因にたどり着ければ、分析の方法は何でもいいはずです。

少し具体的な例を考えてみます

「製品が機能しない」というクレームが発生!その原因は「材料AとBを間違って使った」という例です。

なぜ、材料AとBを間違ったのか?をなぜなぜ分析してみます。

なぜなぜ分析の一般的なフォーマット

事故:製品が機能しない

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事故の原因なぜ1なぜ2なぜ3なぜ4なぜ5真因対策
材料Aと材料Bを間違って使った


なぜ1の箇所を埋めようとした場合、「なぜ、材料を間違った?」の答えを書こうとします。

その場合、なぜの答えは幾つか考えられます。

  1. 材料を選び間違った
  2. 材料の名前を見ていなかった
  3. 材料をAと思い込んでいた

会議室では、いろんな要因があがると思います。でも、どれが正解かは現場に行かないと分かりません。

なぜなぜ分析をする時にしてはいけない事があります。それは、推論・推察・推測をしないことです。

事実だけを書いていかないと、実際起こった事故に繋がっていきません。

結果、このなぜなぜ分析シートを会議室で埋めることに意味はありません。

意味がないことをやろうとしている・・・難しいはずです。

なぜなぜ分析の効率的なやり方

なぜなぜ分析シートは、一旦あと回しにして、具体的な方法を説明します。

6つのステップで真因を究明していきます。

6ステップ
  1. 現場で起こったことを正確に把握する
  2. ヒアリングする
  3. ヒアリングの結果に「なぜ?」をする
  4. なぜ、そうなったのか?を考える
  5. なぜ?の答えを対策する
  6. なぜなぜ分析シートに当てはめる

それぞれ解説します。

STEP
現場で起こったことを正確に把握する

事故が起こった一連の作業を1つずつ書き出します。

材料を交換した作業者の動き

STEP作業の内容
材料Aを取りに保管棚へ行く
材料Aの名前が書かれたシートを見る
保管棚で材料Aを探す
材料Aを選ぶ
材料Aを台車に乗せる
台車で運搬する
使用済みの材料を取り外す
取り付ける材料Aの名前を確認する
材料を取り付ける
STEP
事故を起こした当事者にヒアリングする

ここでは、どんな動きをしたのかを現場で確認しながら1つ1つ作業を振り返ります。

振り返ることで、どこが悪かったかが分かってきます。

作業ステップヒアリング結果でわかった事
①材料Aを取りに保管棚へ行く問題なし
②材料Aの名前が書かれたシートを見る材料の名前を見て、材料のラベルが赤いことが頭に浮かんだ
③保管棚で材料Aを探す赤いラベルの材料を探していた
④材料Aを選ぶ材料Aの隣に材料Bがあった
材料Bも赤いラベルだった
赤いラベルの材料Bを選んだ
⑤材料Aを台車に乗せる材料Bを台車に乗せる
⑥台車で運搬する問題なし
⑦使用済みの材料を取り外す問題なし
⑧取り付ける材料Aの名前を確認する材料Bの名前を見た気はするけど、違うことに気付かなかった
⑨材料を取り付ける問題なし
STEP
ヒアリングの結果に「なぜ?」をする

間違っていた作業に、「なぜ?」の欄を追加します。

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作業ステップヒアリング結果でわかった事なぜ?
①材料Aを取りに保管棚へ行く問題なし
②材料Aの名前が書かれたシートを見る材料の名前を見て、材料のラベルが赤いことが頭に浮かんだなぜ、ラベルが赤いと思ったのか?
③保管棚で材料Aを探す赤いラベルの材料を探していたなぜ、ラベルの色で探したのか?
④材料Aを選ぶ材料Aの隣に材料Bがあったなぜ、隣同士に置いていたのか?
材料Bも赤いラベルだったなぜ、材料AとBは同じラベルの色なのか?
赤いラベルの材料Bを選んだなぜ、材料Bを選んだのか?
⑤材料Aを台車に乗せる材料Bを台車に乗せるなぜ、材料Bを乗せたのか?
⑥台車で運搬する問題なし
⑦使用済みの材料を取り外す問題なし
⑧取り付ける材料Aの名前を確認する材料Bの名前を見た気はするけど、違うことに気付かなかったなぜ、名前が違うのに気付かなかったのか?
⑨材料を取り付ける問題なし
STEP
なぜ?そうなったのかを考える

なぜ?になった理由を書き足します。ここもヒアリングと現場検証で分かってくると思います。

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作業の内容ヒアリング結果でわかった事なぜ?なぜ?の答え
①材料Aを取りに保管棚へ行く問題なし
②材料Aの名前が書かれたシートを見る材料の名前を見て、材料のラベルが赤いことが頭に浮かんだなぜ、ラベルが赤いと思ったのか?過去に材料Aを運んだ経験で
覚えていた
③保管棚で材料Aを探す赤いラベルの材料を探していたなぜ、ラベルの色で探したのか?色の方が探しやすかった
④材料Aを選ぶ材料Aの隣に材料Bがあったなぜ、隣同士に置いていたのか?特に考えて配置していなかった
材料Bも赤いラベルだったなぜ、材料AとBは同じラベルの
色なのか?
ラベルの色を指定していなかった
赤いラベルの材料Bを選んだなぜ、材料Bを選んだのか?材料Aだと思い込んでいた
⑤材料Aを台車に乗せる材料Bを台車に乗せるなぜ、材料Bを乗せたのか?材料Aだと思い込んでいた
⑥台車で運搬する問題なし
⑦使用済みの材料を取り外す問題なし
⑧取り付ける材料Aの名前を確認する材料Bの名前を見た気はするけど、違うことに気付かなかったなぜ、名前が違うのに気付かなかったのか?自分の記憶にある名前と見たものが同じか照合した
⑨材料を取り付ける問題なし
STEP
なぜ?の答えを対策する

なぜ?の答えが真因の種になります。真因の種を1つ1つ対策することで再発を防止できます。

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作業の内容ヒアリング結果でわかった事なぜ?なぜ?の答え答えの対策
①材料Aを取りに保管棚へ行く問題なし
②材料Aの名前が書かれたシートを見る材料の名前を見て、材料のラベルが赤いことが頭に浮かんだなぜ、ラベルが赤いと思ったのか?過去に材料Aを運んだ経験で
覚えていた
記憶に頼らないように、シートに材料の色も印刷する
③保管棚で材料Aを探す赤いラベルの材料を探していたなぜ、ラベルの色で探したのか?色の方が探しやすかった色でも探せるようにする
④材料Aを選ぶ材料Aの隣に材料Bがあったなぜ、隣同士に置いていたのか?特に考えて配置していなかった材料置き場に表示をして、仕切りを付ける
材料Bも赤いラベルだったなぜ、材料AとBは同じラベルの色なのか?ラベルの色を指定していなかった材料ごとにラベルの色を変更する
赤いラベルの材料Bを選んだなぜ、材料Bを選んだのか?材料Aだと思い込んでいた材料を選んだ後にバーコード照合を行う
⑤材料Aを台車に乗せる材料Bを台車に乗せるなぜ、材料Bを乗せたのか?材料Aだと思い込んでいた↑の対策でOK
⑥台車で運搬する問題なし
⑦使用済みの材料を取り外す問題なし
⑧取り付ける材料Aの名前を確認する材料Bの名前を見た気はするけど、違うことに気付かなかったなぜ、名前が違うのに気付かなかったのか?自分の記憶にある名前と見たものが同じか照合した使用する前にバーコード照合を行う
⑨材料を取り付ける問題なし
STEP
なぜなぜ分析シートに作った表の言葉を入れる

なぜなぜ分析シートを埋めるキーワードは全て揃っています。あとは体裁を整えつつ、足りない部分を補いつつ、シートを埋めていきます。

事故:製品が機能しない

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事故の原因なぜ1なぜ2なぜ3なぜ4なぜ5真因対策
材料Aと材料Bを間違って使った材料Aを探す時にラベルが赤いことが頭に浮かんだ赤いラベルの材料を探していた材料Aの隣に材料Bがあった材料AとBは同じラベルの色だったラベルの色は指定されていなかった材料ごとにラベルの色を変更する


使用する前に材料が違うことに気付かなかった材料のシートを見ていなかった自分の記憶にある名前と見たものを照合した材料の名前を1文字ずつ確認することが大変だった人に頼った材料の照合作業だったバーコード照合へ変更

これで、なぜなぜ分析シートの完成です。

なぜ5まで埋めなくても問題ありません。人によって、文書の前後は変わると思います。これはセンスです・・・。

やっぱり難しいですね(^^;

なぜなぜ分析に関する書籍は少ないですが、参考になる本を紹介しておきます。

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FMEAがおすすめ

少し余談ですが、作業1つ1つをステップに分解して、どの作業にリスクがあるかを検証するツールにFMEAは最適です。

FMEAは、潜在的な故障(事故)を予防するためのツールと思われているかも知れませんが、原因を追求するツールにも使えます。1つの作業ステップごとにリスクを数値化できるため、どの作業にリスクがあるか分かりやすいです。

FMEAの定義も決めておけば、分析する人によるバラツキも小さくできます。FMEAについては、別の記事で解説していますので、そちらも読んで頂けれると嬉しいです。

本記事は以上となります。

最後まで読んで頂き、ありがとうございました^^

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