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【初心者向け】なぜなぜ分析は難しい!?効率的な書き方を紹介します!

なぜ?

 

現場で何か事故が起こったり、お客様からクレームの連絡があった場合の原因究明になぜなぜ分析をしたことがあるでしょうか。

 

特に人のミス(ヒューマンエラー)が関係するような事故だと、必ずなぜなぜ分析を報告書に入れていると思います。なぜなぜ分析を1度でもしたことがある人は

 

なぜなぜ分析って、難しい・・・

 

って思ったはずです。僕も何十回となぜなぜ分析をしてきましたが、上手くいった試しがありません(^^;;

 

なんで、上手く行かないの??

 

なぜなぜ分析を原因究明のツールとして使っていても真因にたどり着けないからです。

 

とあるドラマの名言です。

 

事件は会議室で起こってるんじゃない。現場で起こってるんだ!!

 

会議室にみんなが集まって、なぜなぜ分析のシートを見ながら知恵を出し合っても、なぜなぜシートは埋まりません。現場で起こったことを知らないと真因にたどり着けないからです。だいたい言葉遊びで終わります。

 

では、どうすれば上手く書けるかを具体的に説明したいと思います。

こんな方におすすめ
  • なぜなぜ分析の作り方で悩んでいる人
  • これからなぜなぜ分析をしようとしている人

 

なぜなぜ分析は難しい?

 

なぜなぜ分析は、かなり難しいです。作る人にセンスが求められ、分析する人の力量に大きく左右されます。結果、再現性がありません。同じ人が分析したとしても、同じシートは作れないと思います。

 

よくなぜなぜ5回と言われますが、前の文章のどこをなぜ?をするかはセンス(経験とひらめき)です。間違ったところにフォーカスすると間違った方向に進んでいきます。

 

えっ、じゃあなんでするの?

 

報告書になぜなぜ分析があると、それを見た人には原因調査をちゃんとやってる感が伝わります。うわべの原因に対して、深掘りを繰り返し、真因にたどり着き、真因を対策した感じがします。

 

だから、「なぜなぜ分析シートを報告書に入れろ!」という要求が絶えません。

 

でも、大切なことは、なぜなぜ分析シートを埋めることではなく、原因を深掘りして真因を追求して、真因を対策することです。事故に対する真因にたどり着ければ、分析の方法は何でもいいはずです。

 

少し具体的な例を考えてみます
  • 「製品が機能しない」というクレームがありました。
  • その原因は「材料AとBを間違った」というものです。

なぜ、材料AとBを間違ったのか?をなぜなぜ分析してみます。

 

なぜなぜ分析のフォーマット
なぜなぜシート1

 

なぜ1の箇所を埋めようとした場合、「なぜ、材料を間違った?」の答えを書こうとします。その場合、なぜの答えは幾つか考えられます。

  1. 材料を選び間違った
  2. 材料の名前を見ていなかった
  3. 材料をAと思い込んでいた

会議室では、いろんな要因があがると思います。でも、どれが正解かは現場に行かないと分かりません。

なぜなぜ分析をする時にしてはいけない事があります。それは、推論・推察・推測をしないです。

 

事実だけを書いていかないと、実際起こった事故に繋がっていきません。結果、このなぜなぜ分析シートを会議室で埋めることに意味はありません。意味がないことをやろうとしている・・・難しいはずです。




なぜなぜ分析の効率的なやり方

なぜなぜ分析シートは、後回しにします。具体的なやり方はこうです。

①現場で起こったことを正確に把握する

事故が起こった一連の作業を1つずつ書き出します。

材料を交換した作業者の動き
作業STEP表

 

②事故を起こした当事者にヒアリングする

ここではどんな動きをしたの?と、現場で確認しながら1つ1つの作業を振り返ります。どこが悪かったか分かってきます。

作業STEP表2

 

③ヒアリングの結果に「なぜ?」をする

ヒアリングで間違っていた作業に対して、なぜ?と問うてみます。単純ななぜ?で問題ありません。

作業STEP表3

 

④なぜ?そうなったのかを入れる

なぜ?になった理由を書き足します。ここもヒアリングと現場検証で分かってくると思います。

作業STEP表4

 

⑤なぜ?の答えを対策する

なぜ?の答えが真因の種になります。真因の種を1つ1つ対策することで再発を防止できます。

作業STEP表5

 

⑥なぜなぜ分析シートに作った表の言葉を入れる

なぜなぜ分析シートを埋めるキーワードは全て揃っています。あとは体裁を整えつつ、足りない部分を補いつつ、シートを埋めていきます。

なぜなぜシート2

なぜ5まで埋めなくても問題ありません。人によって、文書の前後は変わると思います。これはセンスです。やっぱり難しいですよね(^^)

 

FMEAがおすすめ

少し余談ですが、作業1つ1つをステップに分解して、どの作業にリスクがあるかを検証するツールにFMEAは最適です。

 

FMEAは、潜在的な故障(事故)を予防するためのツールと思われているかも知れませんが、原因を追求するツールにも使えます。1つの作業ステップごとにリスクを数値化できるため、どの作業にリスクがあるか分かりやすいです。

 

FMEAの定義も決めておけば、分析する人によるバラツキも小さくできます。FMEAについては、別の記事で解説していますので、そちらも読んで頂けれると嬉しいです。

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本記事は以上となります。

最後まで読んで頂き、ありがとうございました^^